Einleitung und Methodik
Im Rahmen des Europäischen Netzwerks für Health Technology Assessment wurde ein gemeinsamer Bericht zu Telemonitoring bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erstellt. Dabei wurde der Teilbereich der strukturierten telefonischen Unterstützung im Zeitraum nach der Krankenhausentlassung in allen neun HTA Kategorien (Basiswissen zur Krankheit, Basiswissen zur Intervention, Wirksamkeit, Sicherheit, Kosten-Nutzen Relation, Organisation, ethische, soziale und rechtliche Aspekte) untersucht.
Dieser Bericht umfasst die Ergebnisse der EUnetHTA Arbeit in Übersetzung und Ergänzung einiger für Österreich spezifisch relevanter Punkte.
Ergebnisse
- Telemonitoring mittels strukturierter Unterstützung der Patienten per Telefon meint in erster Linie regelmäßige Anrufe durch eine Person mit entsprechender Profession (diplomierte Krankenpflegeperson mit Spezialbereichswissen, Angestellte einer entsprechenden Abteilung, Kardiologen, etc.).
- International zeigt sich in der wissenschaftlichen Literatur ein uneinheitliches Bild der Intervention, wobei sowohl die Art der Regelmäßigkeit, als auch die Gruppe der inkludierten Patienten, die durchführenden Personen, die abgefragten Details, die Anteile der Patientenschulung und des erforderlichen Selbstmonitorings, und die Art der Betreuung durch die Hausärzte variieren.
- Einigkeit besteht in der Wichtigkeit der Patientenschulung, wobei diese nicht unbedingt im Rahmen der telefonischen Unterstützung erfolgen muss. Betreuungskomponenten betreffen Selbstmanagement/Schulung, Gewichtsmonitoring, Ernährungsanpassung inklusive Salzreduktion, Überwachung der vorgeschriebenen Medikamenteneinnahme, Bewegungsanleitungen, und Medikamenten-Nachjustierung.
- Zur Wirksamkeit der Intervention zeigen sich Hinweise auf eine Senkung der generellen Mortalität (um 12-25%) und der Krankheits-bezogenen Spitalsaufnahmen (um 8-24%), andere Endpunkte wie Krankheits-spezifische Mortalität, Funktionsbesserungen, oder Unterschiede bei der Frequentierung der Hausärzte zeigen keine oder sehr widersprüchliche Ergebnisse. Zu beachten ist, dass diese Ergebnisse im Studiensetting erzielt wurden.
- Die Kosteneffektivität für STS kann mit den vorhandenen Daten aus wissenschaftlichen Studien nicht berechnet werden. Die wenigen Arbeiten, die eine Berechnung bieten, haben deutliche Limitationen, z.B. in der Einbeziehung von Kosten ausserhalb der Anbieterzentren wie z.B. Kosten für Patienten oder IT-Systemwartung.
- Organisatorisch sind die Studienergebnisse nur begrenzt für Österreich anwendbar. Vor allem die Implementierung der Personengruppe, die strukturierte Telefonunterstützung operativ betreiben soll (also anrufen, die Patientenmesswerte dokumentieren und gegebenenfalls entsprechend reagieren), ist unklar, da Berufe wie z.B. „Gemeindeschwester“ nicht existieren.
- Die Ergebnisse der sozialen Aspekte zeigen, dass die betroffenen Patienten relativ rasch mit der Selbstmessung, dem Umgang mit eventuell dazu erforderlichen Geräten und der Lebensstilumstellung zurecht kommen, und dass sie den telefonischen Direktkontakt als sicher empfinden. Auch der selbstverantwortliche Umgang mit der Erkrankung durch die entsprechende Schulung führt zu mehr Sicherheit. Die entsprechende Compliance ist jedoch immer von der Flexibilität der einzelnen Personen abhängig und kann nach Alter oder Typ (aktiver/ passiver Patiententyp) variieren.
- Rechtlich scheinen noch einige Bereiche ungeklärt, vor allem jener der Verantwortlichkeit (wer ist wofür zuständig?), der möglichen Zuständigkeit für die Kostenübernahme (Software-Lizenzen, Schulungsmaterialien, Hosting, Datenschutz bei Telefonübertragung, Dokumentationssicherheit, Vorhaltezeit, etc.), Wartung der Systeme, und der Datenabwicklung (Datenschutz bei Telefonübertragung, Dokumentationssicherheit)
Zusammenfassung
Die Idee zu Telemonitoring/ Telemedizin generell ist, dass ein kontinuierliches Monitoring zur Vermeidung von Verschlechterung und Notfällen bei Patienten, die sich grundsätzlich meist selbst versorgen können, zu Hause statt im Krankenhaus oder über häufige „Kontrollbesuche beim Hausarzt oder bei der Hausärztin“ erfolgen kann.
Argumentiert wird mit der Verringerung häufiger Hausarzt- oder Krankenhausbesuche, langer Anfahrtswege und Wartezeiten für die Patienten, und entsprechend raschem und wirksamem Notfallmanagement. Diese Endpunkte sind nicht überzeugend nachweisbar.
Konkret wirksam erscheint vor allem die entsprechende Patientenschulung auf die regelmäßige Beachtung von Zeichen einer möglichen Verschlechterung, sowie die Bereitschaft der Patienten, sich darauf einzulassen. Die telefonische Unterstützung in der ersten Zeit nach der Krankenhausentlassung kann als eine Art Einschulungszeit entsprechende Sicherheit und das richtige Verständnis für Patienten geben.
Noch bestehen bei diesem komplexen Thema Unklarheiten
- zur Selektion der geeigneten Patienten – in den Studien werden vorwiegend Patienten in einem mittleren Schweregrad-Stadium inkludiert,
- zur Art des Leistungsangebots – nur ein Add-on oder eine tatsächliche zielgerichtete Umstrukturierung,
- zur organsatorisch-rechtlichen Einbettung der Zuständigkeiten
- zu Kosten und Kosteneffektivität